札幌健診ツアー申込フォーム

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生年月日

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余市町

丁目番地

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受診希望の健(検)診項目

受診希望日

バス乗り場

健康保険の種類

※町国保以外の保険の場合、
 保険証に記載の保険者名称を
 正しく入力してください

例)全国健康保険協会北海道支部

※特定健診受診券の有無
(町国保以外の保険で特定健診を
希望する方は入力してください)

備考(送迎バスを利用しないなど連絡事項がある場合は入力してください)

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