第１号様式（第18条関係）

			 課係名	
 　　（　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日）	 職氏名	
指定の単位となる期間		変更指定の日時及び時間数	変更指定の日時及び時間数	
月　日～　月　日	月　日(　) ： ～ ： (　時間)
月　日(　) ： ～ ： (　時間)	月　日(　) ： ～ ： (　時間)
月　日(　) ： ～ ： (　時間)	月　日(　) ： ～ ： (　時間)
月　日(　) ： ～ ： (　時間)	
月　日～　月　日	月　日(　) ： ～ ： (　時間)
月　日(　) ： ～ ： (　時間)	月　日(　) ： ～ ： (　時間)
月　日(　) ： ～ ： (　時間)	月　日(　) ： ～ ： (　時間)
月　日(　) ： ～ ： (　時間)	
月　日～　月　日	月　日(　) ： ～ ： (　時間)
月　日(　) ： ～ ： (　時間)	月　日(　) ： ～ ： (　時間)
月　日(　) ： ～ ： (　時間)	月　日(　) ： ～ ： (　時間)
月　日(　) ： ～ ： (　時間)	
月　日～　月　日	月　日(　) ： ～ ： (　時間)
月　日(　) ： ～ ： (　時間)	月　日(　) ： ～ ： (　時間)
月　日(　) ： ～ ： (　時間)	月　日(　) ： ～ ： (　時間)
月　日(　) ： ～ ： (　時間)	
月　日～　月　日	月　日(　) ： ～ ： (　時間)
月　日(　) ： ～ ： (　時間)	月　日(　) ： ～ ： (　時間)
月　日(　) ： ～ ： (　時間)	月　日(　) ： ～ ： (　時間)
月　日(　) ： ～ ： (　時間)	
月　日～　月　日	月　日(　) ： ～ ： (　時間)
月　日(　) ： ～ ： (　時間)	月　日(　) ： ～ ： (　時間)
月　日(　) ： ～ ： (　時間)	月　日(　) ： ～ ： (　時間)
月　日(　) ： ～ ： (　時間)	

月　日～　月　日	月　日(　) ： ～ ： (　時間)
月　日(　) ： ～ ： (　時間)	月　日(　) ： ～ ： (　時間)
月　日(　) ： ～ ： (　時間)	月　日(　) ： ～ ： (　時間)
月　日(　) ： ～ ： (　時間)	
月　日～　月　日	月　日(　) ： ～ ： (　時間)
月　日(　) ： ～ ： (　時間)	月　日(　) ： ～ ： (　時間)
月　日(　) ： ～ ： (　時間)	月　日(　) ： ～ ： (　時間)
月　日(　) ： ～ ： (　時間)	
月　日～　月　日	月　日(　) ： ～ ： (　時間)
月　日(　) ： ～ ： (　時間)	月　日(　) ： ～ ： (　時間)
月　日(　) ： ～ ： (　時間)	月　日(　) ： ～ ： (　時間)
月　日(　) ： ～ ： (　時間)	
月　日～　月　日	月　日(　) ： ～ ： (　時間)
月　日(　) ： ～ ： (　時間)	月　日(　) ： ～ ： (　時間)
月　日(　) ： ～ ： (　時間)	月　日(　) ： ～ ： (　時間)
月　日(　) ： ～ ： (　時間)	
月　日～　月　日	月　日(　) ： ～ ： (　時間)
月　日(　) ： ～ ： (　時間)	月　日(　) ： ～ ： (　時間)
月　日(　) ： ～ ： (　時間)	月　日(　) ： ～ ： (　時間)
月　日(　) ： ～ ： (　時間)	
月　日～　月　日	月　日(　) ： ～ ： (　時間)
月　日(　) ： ～ ： (　時間)	月　日(　) ： ～ ： (　時間)
月　日(　) ： ～ ： (　時間)	月　日(　) ： ～ ： (　時間)
月　日(　) ： ～ ： (　時間)	
月　日～　月　日	月　日(　) ： ～ ： (　時間)
月　日(　) ： ～ ： (　時間)	月　日(　) ： ～ ： (　時間)
月　日(　) ： ～ ： (　時間)	月　日(　) ： ～ ： (　時間)
月　日(　) ： ～ ： (　時間)	
月　日～　月　日	月　日(　) ： ～ ： (　時間)
月　日(　) ： ～ ： (　時間)	月　日(　) ： ～ ： (　時間)
月　日(　) ： ～ ： (　時間)	月　日(　) ： ～ ： (　時間)
月　日(　) ： ～ ： (　時間)