第１号様式（第４条関係）

年　　月　　日　　
　　　余市町長　　　　　様
届出者　住所（所在地）　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　(名称及び代表者氏名)　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　印　　
　　届出施設の設置（使用）について、余市町公害防止条例第18条（第19条）の規定により、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称		※　受理年月日		
工場又は事業場の所在地		※　		
資本金額又は出資金額	円　	※　工場等番号		
就業者数	人　	※　		
敷地面積
(建築面積)	㎡　　
（　　　　　㎡　）	公害防止担当部課(責任者氏名)		
操業期間		届出施設の種類		
作業時間		届出施設の概要	構造	別紙のとおり	
事業内容			使用の方法		
用途地域の種類			ばい煙等の防止又は処理方法		
添付書類	(１)　工場又は事業所の付近周囲100ｍ以内の見取図	
　備考
　　１　※印の欄は、記載しないこと。
　　２　届出書及び別紙の用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

　別紙１
ばい煙発生施設の構造及び使用の方法
工場又は事業場における施設番号			
名称及び型式			
設置年月日			
着手予定年月日			
使用開始予定年月日			
規模	(㎡)			
	(㎏/h)			
	電流容量（ＫＡ）又はポンプの動力（ＫＷ）			
	(ι/h又は㎏/h)			
使用状況	使用回数等	時～　時　時間/回
　回/日　日/月	時～　時　時間/回
　回/日　日/月	
	季節変動の有無			
原材料	種類			
	使用割合			
	（t/日）			
燃料	種類			
	(％)	灰分	いおう分	灰分	いおう分	
	(Ｋcal　/㎏)			
	１日の使用量（ι/日又は㎏/日）			
	混焼割合			
参考事項			
　備考　１　燃料中の成分割合（％）の欄の記載に当たっては、重量比％又は容量比％の別を明らかにすること。
　　　　２　発熱量（Ｋcal/㎏）の欄の記載に当たっては、高位（総）発熱量又は低位発熱量の別を明らかにすること。

　別紙２

ばい煙処理施設の工場又は事業場における施設番号			
処理に係るばい煙発生施設の工場又は事業場における施設番号			
・名称・型式			
設置年月日			
着手予定年月日			
使用開始予定年月日			
処理の方法	処理能力	排気型式	自然・押込・誘引	自然・押込・誘引	
		風量	Ｎｍ3/分　㎜Ａq　
使用水量　ι/分　	Ｎｍ3/分　㎜Ａq
使用水量　ι/分	
	ばい煙の種類					
	ばい煙の濃度	処理前(PPｍ又は㎎/ｍ3)					
		処理後(PPｍ又は㎎/ｍ3)					
		（％）					
煙突又はフードの大きさ	（ｍ）			
	（ｍ）			
排出ガス量	最大（Ｎｍ3/ｈ）			
	通常（Ｎｍ3/ｈ）			
（℃）			
排出ガス速度	最大 （ｍ/Ｓ）			
	通常 （ｍ/Ｓ）			
参考事項		
添附書類	１　工場又は事業場及びその附近の見取図
２　ばい煙発生施設及びばい煙処理施設の設置場所を示す図面
３　ばい煙の発生及びばい煙の処理に係る操業の系統の概要を説明する書類	
　備考　１　ばい煙の濃度は、乾きガス中の濃度とすること。
　　　　２　ばい煙の排出状況に著しい変動のある施設については、参考事項の欄に一行程中の排出量の変動の状況を記載すること。

　別紙３　　　　　　　　粉じん発生施設の構造、使用及び管理の方法並びに粉じんの処理の方法
工場又は事業場における施設番号			
名称及び型式			
設置年月日			
着手予定年月日			
使用開始予定年月日			
規模	面積　(㎡)			
	ベルトの幅(ｍ)又はバケツトの内容積　 　(ｍ3)			
	原動機の定格出力(ＫＷ)			
	原材料の処理能力(t/日)			
使用状況	１日の使用時間及び使用回数等	時～ 時 時間／回
回／日　　日／月	時～ 時 時間／回
回／日　　日／月	
	季節変動の有無			
	原材料の種類			
	原材料の処理量 (ｔ/月)			
処理の方法	集じん機	集じん機の種類・型式			
		(％)	処理前ｇ/Ｎｍ3	処理前ｇ/Ｎｍ3	
			処理後ｇ/Ｎｍ3	処理後ｇ/Ｎｍ3	
		(Ｎｍ3/分)			
	散水	装置の種類・型式			
		　(ｍ3/ｈ)			
		(ι/ｔ)			
	防じんカバーの設置状況			
	その他	方法			
参考事項		
添附書類　１　工場又は事業場及びその附近の見取図
　　　　　２　粉じん発生施設の設置場所及び粉じん処理施設又は粉じんの飛散を防止するための施設の設置場所を示す図面
　　　　　３　粉じんの発生及び粉じんの処理に係る操業の系統の概要を説明する書類	
　備考　処理の方法のその他の欄には、薬液散布、締固め等と記入すること。

　別紙４
汚水等排出施設の構造及び使用の方法並びに処理の方法
工場又は事業場における施設番号			
汚水等排出施設の種類、名称、型式			
設置年月日			
使用開始予定年月日			
構造			
主要寸法			
能力			
使用の方法	１日の使用時間及び使用回数算			
	季節変動の有・無			
汚水処理施設において反応の用に供する消耗資材	種類			
	用途			
	１日の使用量(平均)			
汚水の状況	排出量	最大	処理前			
			処理後			
		中均	処理前			
			処理後			
	排出水の水質	項目	ＰＨ	ＢＯＤ
(ＣＯＤ)
ＰＰｍ	ＳＳ
PPｍ	油分
PPｍ	その他
PPｍ	ＰＨ	Ｃ
（PPｍ）	ＳＳ
（PPｍ）	油分（PPｍ）	その他（PPｍ）
	
		処理前			
		処理後			
況　　　　　　
総合汚水等の状				
	排出量及び排出水の水質		排出量（ｍ/日）	ＰＨ	ＢＯＤ
(ＣＯＤ)
ＰＰｍ	ＳＳ
（PPｍ）	油分（PPｍ）	その他のもの含有量　(ＰＰｍ)	
		平均							
		最大						
って生ずる残さ　
汚水等の処理によ	種類			
	月間生成量			
	処理の方法			
参考事項		
添付書類	１　工場又は事業場及びその附近の見取図
２　汚水等の排出施設に係る施設の設置場所を示す図面
３　汚水等の系統並びに汚水等の処理に係る操業の系統の概要図	

　別紙５

	　年　月　日	年　　　月　　　日	年　　　月　　　日	
	年月日	年　　　月　　　日	年　　　月　　　日	
	特定施設の種類			
	型式			
	公称能力			
	数			
	使用開始時刻	時　　　　分	時　　　　分	
	使用終了時刻	時　　　　分	時　　　　分	
騒音の防止の方法	別紙のとおり	別紙のとおり	
添付書類及び図面	１　騒音に係る届出施設の構造概要図
２　騒音の防止施設（建屋を含む）の概要図及び設置場所を示す図面
３　工場等の敷地内の建物の配置図及び特定施設の配置図	

　別紙６

	　年　月　日	年　　　月　　　日	年　　　月　　　日	
	年月日	年　　　月　　　日	年　　　月　　　日	
	特定施設の種類			
	型式			
	公称能力			
	数			
	使用開始時刻	時　　　　分	時　　　　分	
	使用終了時刻	時　　　　分	時　　　　分	
騒音の防止の方法	別紙のとおり	別紙のとおり	
添付書類及び図面	１　振動に係る届出施設の構造概要図
２　振動の防止施設の概要図及び設置場所を示す図面
３　工場等の敷地内の建物の配置図及び特定施設の配置図	

　別紙７

	　年　月　日	年　　　月　　　日	年　　　月　　　日	
	年月日	年　　　月　　　日	年　　　月　　　日	
法　　　　　　　　　　
施設の構造及び使用の方	特定施設の種類			
	規模（面積）			
	使用量			
	製品名及び製造量			
建屋の構造			
悪臭防止の方法			
その他			
添附書類	１　工場等及びその附近の見取図（距離を示すこと。）
２　悪臭発生施設、悪臭防止施設の設置場所を示す図面
３　悪臭の発生及び悪臭の処理に係る操業の系統を説明する書類