第２号様式（第５条関係）

年　　月　　日　　
　　　余市町長　　　　　様
届出者　住所（所在地）　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（名称及び代表者氏名）　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　印　　
　　届出施設の構造等の変更について、余市町公害防止条例第20条の規定により次のとおり届け出ます。
の称		※　		
の所在地		※　		
届出施設の種類		※　		
届出施設の変更事項	１	構造	別紙のとおり	公害防止担当部課（責任者氏名）		
	２	使用の方法		備考欄	
	３	ばい煙等の防止又は処理の方法			
	４	その他			
　備考
　　１　※印の欄は、記載しないこと。
　　２　届出書及び別紙の用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。