第５号様式（第７条関係）

年　　月　　日　　
　　　余市町長　　　　　様
届出者　住所（所在地）　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（名称及び代表者氏名）　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　印　　
　　ばい煙等発生施設に係る届出者の地位を承継したので、余市町公害防止条例第25条の規定により、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称		※　		
工場又は事業場の所在地		※　		
ばい煙等発生施設の種類		※　		
ばい煙等発生施設の設置場所		※　		
承継の年月日	年　　月　　日	※　備考		
被承継者	氏名又は名称				
	住所				
承継の原因				
　備考　１　※印の欄には、記載しないこと。
　　　　２　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。