第８号様式（第10条関係）

年　　月　　日　　
　　　余市町長　　　　　様
届出者　住所（所在地）　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（名称及び代表者氏名）　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　印　　
　　余市町公害防止条例第15条第２項の規定により、工場等の事故について、次のとおり報告致します。
工場又は事業場の名称		※　		
工場又は事業場の所在地		※　受付年月日		
事故の起きた箇所		※　受理年月日		
事故発生年月日		担当部課責任者氏名		
事故発生原因		
事故発生状況		
応急の措置		
事故に対する措置		
　備考
　　１　※印の欄には、記載しないこと。
　　２　事故発生状況欄は、図、表等を使いなるべく詳しく記載すること。
　　３　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。