第12号様式（第20条関係）
（表）
第　　　　　号　
　余市町公害防止条例第49条第２項の規定による。

所属　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　
年　　月　　日生　
　　　　　　年　　月　　日発行
余市町長　　　　　　　　印　	
（裏）
　　　余市町公害防止条例抜すい
第49条　町長は、この条例の施行に必要な限度において届出施設を設置するもの又は、拡声機を使用する者に対し、必要な事項の報告を求め又はその職員に当該届出施設を設置する者の工場等に、立ち入り設備その他の物件を検査させることができる。
２　前項の規定により立入検査する職員は、その身分を示す証明書を携帯し関係人に提示しなければならない。
第52条　次の各号の一に該当する者は、３万円以下の罰金に処する。
２　第49条第１項の規定による報告をせず、若しくは虚偽の報告をした者又は立入検査を拒み妨げ、若しくは忌避した者