第３号様式（第９条第２項関係）
年　　月　　日　　

　　　余市町長　様

住所　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　　　

余市町円山公園ふれあい交流施設使用料減免申請書

　　下記のとおり、余市町円山公園ふれあい交流施設を使用したいので申請致します。
使用施設	１　多目的ホール　　２　ＰＲ・展示室　　３	
使用目的		
使用期間	　　　年　　月　　日　午前、午後　　時　　分から
　　　年　　月　　日　午前、午後　　時　　分まで	
使用人数		
使用責任者	住所
氏名	電話番号		
※　使用料減免額	多目的ホール	ＰＲ・展示室		
				
減免理由		
　（備考）※は記入しないでください。