第４号様式（第９条第３項関係）
余市町円山公園ふれあい交流施設使用料減免承認書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　様

　　　　　年　　月　　日申請のあった施設の使用について、下記のとおり承認します。

記

１　使用施設

２　目的

３　使用箇所

４　期間　　　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで
　　　　　　　　　　　　　時　　　　　分から　　　　　時　　　　　分まで

５　使用許可に当たっての条件　　使用後は整理・清掃をすること。

６　使用料　使用料　余市町円山公園ふれあい交流施設設置条例第８条により免除

　　減免額　　　　　　　　　　円

７　その他必要事項