第５号様式（第11条第１項関係）
年　　月　　日　　

　　　余市町長　様

住所　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　　　

余市町円山公園ふれあい交流施設特別設備等許可申請書

　　下記のとおり、特別設備等を使用したいので申請致します。
使用目的		
使用期間	　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分から
　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分まで	
使用場所		
特別設備等	着手（持込）日時	　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分から	
	撤去日時	　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分まで	
		構造			
		器具持込の場合はその名称規模数量等			
					
摘要