第７号様式（第13条関係）
年　　月　　日　　

　　　余市町長　様

住所　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　　　

余市町円山公園ふれあい交流施設破損（汚損、滅失）届

　　下記のとおり破損（汚損、滅失）しましたのでお届けします。
許可年月日	　　　　　　年　　月　　日	
使用年月日	年　　月　　日　　　時　　分から
年　　月　　日　　　時　　分まで	
使用目的		
破損等の日時	年　　月　　日　午前・午後　　　時　　　分　	
破損箇所又は物件		
破損等の数量		
又は程度