様式（第５条関係）

年　　月　　日　　

　　　余市町長　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　徴収金の納入が困難なので階層区分の変更を申請します。

記
入所者氏名		
施設名		
現在の階層区分		
現在の徴収金の額	　　　　月額　　　　　　　　　　円	
納入困難の理由		
　※　必要に応じて、階層区分変更を要することが確認できる書類を添付すること。