第２号様式（第３条関係）
	受付番号		

　　　　　　　　　介護保険法第115条の32第３項に基づく業務管理体制に係る届出書（届出事項の変更） 　　

年　　月　　日　　

　　　余市町長　様

事業者　名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　　このことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。

	事業者（法人）番号																		
	
１　法人の種別、名称（フリガナ）　　　　２　主たる事務所の所在地、電話、ＦＡＸ番号
３　代表者氏名（フリガナ）、生年月日 　　４　代表者の住所、職名
５　事業所名称等及び所在地
６　法令遵守責任者の氏名（フリガナ）及び生年月日
７　業務が法令に適合することを確保するための規程の概要
８　業務執行の状況の監査の方法の概要	

（変更前）	
（変更後）	
（日本工業規格Ａ列４番）