第５号様式（第５条第３項関係）

年　　月　　日　　
　　　余市町長　　　　　様
団体名　　　　　　　　　　　
申請者　代表者　　　　　　　　　　　
事務所所在地　　　　　　　　
　　余市町福祉センター条例施行規則第５条第３項に基づき当団体の物品を余市町福祉センター、同分館に常置し、団体活動の円滑を図りたいので、ご承認下さるよう申請します。
記
　１　常置の物品　　別紙目録のとおり。
　２　保管の方法　　申請者において施錠の方法による。
　３　条件、免責
　　①　保管上必要あるときは許可の変更又は取消に異議ありません。
　　②　町に重大な故意過失があるときを除き、施設を利用中生じた損害に対し賠償の請求を行ないません。