第３号様式（第18条関係）
	所属	職氏名
	
（　　年）病気休暇・特別休暇請求簿			
			
休暇
の
種類	承認者印	回議	請求期間	変更期間	請求日
（申出日）	請求（変更）理由	備考	総務課確　認	
病気特別			年月日から
年月日まで	日	年月日から
年月日まで	日	年
月　日				
				時間		時間					
病気特別			年月日から
年月日まで	日	年月日から
年月日まで	日	年
月　日				
				時間		時間					
病気特別			年月日から
年月日まで	日	年月日から
年月日まで	日	年
月　日				
				時間		時間					
病気特別			年月日から
年月日まで	日	年月日から
年月日まで	日	年
月　日				
				時間		時間					
病気特別			年月日から
年月日まで	日	年月日から
年月日まで	日	年
月　日				
				時間		時間					
病気特別			年月日から
年月日まで	日	年月日から
年月日まで	日	年
月　日				
				時間		時間					
病気特別			年月日から
年月日まで	日	年月日から
年月日まで	日	年
月　日				
				時間		時間					
計	病気休暇	日	特別休暇	日	合計	日