第４号様式（第19条関係）

年　　月　　日　　
　　　（任命権者）　　　　　様
所属名　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　下記のとおり、介護休暇の承認を受けたいので請求いたします。
要介護者に関する事項	氏名		性別	男・女	続柄		
	生年月日	年　　月　　日生	年齢	歳	同居・別居	
	住所		
	疾病名		
	なった時期	年　　　月　　　日	
	要介護者の状態介護の内容		
取得可能期間
（介護休暇取得予定日から連続する６カ月の期間）	年 　月 　日から 　　　年 　月 　日まで	
請求の期間	年月日	時間	日・時間数	
	年 　月 　日から
年 　月 　日まで	□毎日
□その他	時　 分～　 時　 分
時　 分～　 時　 分	日
時間	
	年 　月 　日から
年 　月 　日まで	□毎日
□その他	時　 分～　 時　 分
時　 分～　 時　 分	日
時間	
	年 　月 　日から
年 　月 　日まで	□毎日
□その他	時　 分～　 時　 分
時　 分～　 時　 分	日
時間	
	年 　月 　日から
年 　月 　日まで	□毎日
□その他	時　 分～　 時　 分
時　 分～　 時　 分	日
時間	
	年 　月 　日から
年 　月 　日まで	□毎日
□その他	時　 分～　 時　 分
時　 分～　 時　 分	日
時間	
備考		
　※　１　該当する□にはレ印を記入すること
　　　２　必要添付書類
　　　　(１)　要介護者に係る医師の診断書等
　　　　(２)　職員と要介護者との続柄を証明する書類
　　　　(３)　要介護者の住所を証明する書類