第５号様式（第５条の３関係）

時間外勤務代休時間指定簿

所　属
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職　名
氏　名

１　時間外勤務代休時間を指定する日、当該時間外勤務代休時間を指定する日の正規の勤務時間、当該時間外勤務代休時間を指定する時間等

　・時間外勤務代休時間を指定する日
　　　　　年　　月　　日

　・当該時間外勤務代休時間を指定する日の正規の勤務時間
　　　　：　　～　　：　　　　　　：　　～　　：　　

　・当該時間外勤務代休時間を指定する時間
　　　　：　　～　　：　　　　　　：　　～　　：　　
（　　月分）	
　□　半日
　　□　７時間４５分
　　□　　時間　　分
　　年次休暇※に連続
　　して指定する場合	指定に代えようとする時間外勤務の時間数	規則第５条の３第２項			
		第1号	第２号			

		時間	時間			
	換算率	×25/100	×15/100			

　※　年次休暇の時間
　　　　：　　～　　：　　（　　時間）
	
２　職員の意向「時間外勤務代休時間の指定を希望しない旨を申し出ます」	本人確認		

		
	
　１　規則第５条の３第４項の「連続する勤務時間」には、休憩時間をはさんで引き続く勤務時間が含まれる。
　２　規則第５条の３第５項に規定する時間外勤務代休時間の指定を希望しない旨の申出は、時間外勤務代休時間の指定前に行うものとする。
　３　条例第９条の規定に基づく時間外勤務代休時間の指定は、その指定に代えようとする時間外勤務手当の支給に係る６０時間超過月の翌月の５日までに行うものとする。