第1号様式(第4条関係)

　	排水設備番号	　	

排水設備等計画確認申請書
年　　月　　日　　　
　余市町長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり排水設備等を新設(増設・改造)したいので、関係書類を添えて申請します。	
設置場所	町　　丁目　　番地	職業	　	
使用者氏名	　	連絡先	　	
設置義務者	住所	工期	　着手
年　　月　　日　　	
	氏名		　完了
年　　月　　日　　	
施工業者名	指定第　　　　号	家屋の状況	　　既存　新築　増改築	
		排水設備	　　新設　　　　増設・改造	
責任技術者	指定第　　　　号	資金	　　自己資金　貸付資金	
		公共汚水桝	　　　有　　　　無	
		除害施設	　　　有　　　　無	
　この工事を施工するにあたり、家屋あるいは排水設備の使用上において紛争が起きた場合は、私が一切の責を負います。

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　	
備考