第2号様式(第5条関係)

　	排水設備番号	　	

排水設備等計画確認書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

余市町長　　　　　　　　　印

　　　　年　　月　　日付で申請のあった、排水設備等工事は余市町下水道条例の規定に適合することを確認したので通知します。	
確認年月日	　　　　年　　　月　　　日	
設置場所	　	
使用者氏名	　	
工事の種類	　	
設置義務者	住所	　	
	氏名	　	
施工業者	　	
工期	着手　　　　年　　月　　日	完了　　　　年　　月　　日	
確認条件