第3号様式(第6条関係)

　	排水設備番号	　	

排水設備等工事完成届

　排水設備等工事を　　　　年　　月　　日をもって完成したのでお届けいたします。

年　　　月　　　日　　　

余市町長　　　　　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
業者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

工事完成検査調書

設置場所	　　余市町　　　　町　　　　丁目　　　　番地	
使用者氏名	　	
工期	　着手　　　　　　　年　　　月　　　日
　完了　　　　　　　年　　　月　　　日	
施工業者	　	
　　　　　上記の工事完成届に基づき実地検査を行い、完成したことを認めます。

年　　　月　　　日　　　　　

検査員　　　　　　　　　　　　　　　印