第4号様式(第8条第1項関係)

　	排水設備番号	　	

除害施設設置(改築・増築)届

年　　　月　　　日　　

　余市町長　　　　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　余市町下水道条例第11条第1項の規定に基づき次のとおり届出します。	
設置場所	　余市町　　　　町　　　　丁目　　　　番地	
使用者	住所	　	
	氏名	　	
工場の名称及び面積	　	
作業内容	　	
汚水の処理方法	　	
汚水の水量及び水質	水量　　　　　m3／日　　　水質	
施設の構造及び機能	　	
工事着手完了予定	　　着手　　　　　　年　　　　月　　　　日
　　完了　　　　　　年　　　　月　　　　日	
施工業者	　	
備考