第8号様式の1(第10条関係)

　	排水設備番号	　	

公共下水道使用開始等届
年　　　月　　　日　　

余市町長　　　　　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　下記のとおり公共下水道の使用を(開始・再開)したので、お届けします。	
設置場所	　余市町　　　　町　　　　丁目　　　　番地	
　排水設備使用者	住所	　	
	氏名	　	
　設置義務者	住所	　	
	氏名	　	
汚水の種類	汚水のみ　・　雑排水のみ　・　両方	
使用開始年月日	年　　　　　月　　　　　日　　　　	
水栓番号	　	料金区分	一般用　・　公衆浴場用	
　汚水排出量の算定基準	使用水による区分	
	1	水道水(栓)	人員	人	
		ア．水道メーター			
		イ．下水道メーター			
		メーター番号	便器	大　　ヶ．小　　ヶ	
	2	地下水			
		ア．定額(認定)		大小兼(洋式)　　　　ヶ	
		　使用量　　　　m3			
		イ．メーター設置	浴槽	ヶ　	
		メーター番号