第8号様式の2(第10条関係)

　	排水設備番号	　	

公共下水道使用廃止等届
年　　　月　　　日　　

余市町長　　　　　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　下記のとおり公共下水道の使用を(廃止・休止)したので、お届けします。	
設置場所	　余市町　　　　町　　　　丁目　　　　番地	
　排水設備使用者	住所	　	
	氏名	　	
　設置義務者	住所	　	
	氏名	　	
汚水の種類	汚水のみ　・　雑排水のみ　・　両方	
使用廃止(休止)年月日	年　　　　　月　　　　　日　　　　	
水栓番号	　	料金区分	一般用　・　公衆浴場用	
　汚水排出量の算定基準	使用水による区分	
	1	水道水(栓)	人員	人	
		ア．水道メーター			
		イ．下水道メーター			
		メーター番号	　	
	2	地下水		
		ア．定額(認定)		
		　使用量　　　　m3		
		イ．メーター設置		
		メーター番号