第10号様式(第12条関係)

　	排水設備番号	　	

使用料算定基礎異動申告書
年　　月　　日　　

　　余市町長　　　　　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申告者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　下記のとおり、使用料の算定基準となるべき事項に異動がありましたので申告いたします。	
設置場所	　余市町　　　町　　　丁目　　　番地	
使用者	住所	　	
	氏名	　	
異動年月日	　　　　年　　　月　　　日	
異動の内容	旧算定基礎	用水区分	水道水　　　(栓)

地下水
(手動　機動)	業種	人員	便器	浴槽	
				　	人	大　　　　ヶ
小　　　　ヶ
兼　　　　ヶ	m2

ヶ	
	新算定基礎	用水区分	水道水　　　(栓)

地下水
(手動　機動)	業種	人員	便器	浴槽	
				　	人	大　　　　ヶ
小　　　　ヶ
兼　　　　ヶ	m2

ヶ	
※整理	理由	　	
	新算定基礎	年　　月　　日から　	新汚水排出量	m3　	
	新使用料	円　	その他	　	
　　備考