第11号様式(第13条関係)

　	受付番号	　	

制限行為(変更)許可申請書

年　　月　　日　　　　

　　　　余市町長　　　　　　様	
申請者	住所
氏名	

　下記のとおり物件を設置(変更)したいので、関係書類を添えて申請します。	
物件の設置場所	　	
物件の名称	　	
物件の使用目的	　	
物件の設置期間	　　　　年　　月　　日　～　設置目的の廃止まで	
物件の工事	施工期間	　　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
	施工者	　	
物件の管理	管理者	　	電話番号	　	
	管理方法	　下水道排水施設については町帰属(排水設備は自己管理)	
変更する事項	　	
変更する理由	　	
その他