第12号様式(第14条関係)

　	通知許可番号	　	

制限行為(変更)許可書・審査通知書
年　　　月　　　日　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

余市町長　　　　　　　　　印　　	
　	　下記の物件の設置は、制限行為に関する法令の規定に適合(する・しない)と認めたので(許可・通知)します。	　	
　	
物件の設置場所	　	
物件の名称	　	
物件の使用目的	　	
物件の設置期間	　	
物件の管理方法	　	
申請者	住所	　	
	氏名	　	電話番号	　	
申請年月日	　	
許可番号	　	
許可条件