第13号様式(第15条・第16条関係)

　	受付番号	　	

公共下水道敷地(施設)占用許可申請書
年　　　　月　　　　日　　

　　　　余市町長　　　　　　様	
申請者	住所
氏名	

　　　　下記のとおり公共下水道の敷地(施設)を占用したいので、関係書類を添えて申請します。	
占用場所及び区分	(地上・地下・空間)　　　　	
占用の目的	　	
占用面積	面積　　　　　m2(長さ　　　　m　巾　　　　m)	
占用物件の名称	　	
占用期間	　　　　年　　月　　日　　～　　　　年　　月　　日	
工事施工者	　	
　　上記のとおり占用を許可します。

年　　月　　日　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　様
余市町長　　　　　　　　　印　	
許可番号	第　　　　　　　　号	許可印	　	
許可条件