第14号様式(第17条・第18条条関係)

　	受付番号	　	

排水設備等撤去許可申請書
年　　月　　日　　

余市町長　　　　　　　　　　　様	
申請者	住所
氏名	

下記のとおり排水設備撤去の許可を申請します。	
設置場所		
使用者氏名		電話番号		
　設置義務者	住所		
	氏名		
撤去予定年月日	　　　　年　　　月　　　日	
撤去理由		

　　上記のとおり撤去を許可します。

年　　月　　日　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　様

余市町長　　　　　　　　印　	
許可番号	第　　　　　　　　号	　検印	
注意事項