第15号様式(第19条関係)

　	排水設備番号	　	

排水設備等管理人設定(変更)届
年　　月　　日　　

　　　　余市町長　　　　　　　　　様	
申請者	住所
氏名	

　　　下記のとおり排水設備等の管理人を設定(変更)したいのでお届けします。	
設置場所	　	
使用者	住所	　	
	氏名	　	
新管理人	住所	　	
	氏名	　	
旧管理人	住所	　	
	氏名	　	
設定等年月日	年　　月　　日　　　　(設定・変更・その他)	
備考