第16号様式(第20条第1項関係)

　	整理番号	　	

下水道使用料等減免申請書
年　　月　　日　　

余市町長　　　　　　　　　様	
申請者	住所
氏名	

　次の理由により、下水道使用料等の減免を受けたいので、余市町下水道条例施行規則第20条第1項の規定に基づき申請いたします。	
減免の区分	1．使用料　　　2．手数料　　　3．占用料	
設置場所	　	
汚水の種別	汚水のみ　・　雑排水のみ　・　両方	
減免の種類	使用料	　	
	手数料	　	
	占用料	　	
減免の金額	使用料(　　　円)　　手数料(　　　円)　　占用料(　　　円)	
減免の期間	年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
減免の理由	　	
備考