第19号様式(第21条第2項関係)

　　　　　　　　　　　　　　　(表面)
第　　号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　契印

身分証明書	　	
　	写真　	　　　　所属
　　　　職・氏名
　　　　(　　年　月　日生)
　　　　発行年月日　　　年　　月　　日

北海道余市郡余市町長　印　　　　　　		
　交付責任者の割印		
　　　　　　　　　　　　　　　(裏面)
　1　本証は、公共下水道に関する調査、測量若しくは工事又は維持のためやむを得ない必要があり他人の土地に立ち入ろうとする場合には、必ず携帯しなければならない。

　2　本証は関係者の請求があった場合には、いつでもこれを提示しなければならない。

　3　本証は他人に貸与し、又は譲渡してはならない。	　	
備考　縦5.5センチメートル、横9.1センチメートル