第１号様式
個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称	
	
実施機関の名称	
	
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称		
個人情報ファイルの利用目的	
	
記録項目	
	
記録範囲	
	
記録情報の収集方法	
	
要配慮個人情報の有無	□含む
	
記録情報の経常的提供先	
	
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地	（名称）
	
	（所在地）
	
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等		
個人情報ファイルの種別	□法第６０条第２項第１号
（電算処理ファイル）	□法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）	
	政令第２１条第７項に該当するファイル
□	有　　□　無		
備考