第１０号様式
文書記号
年　　月　　日

第三者意見照会書（法第８６条第１項適用）

（第三者利害関係人）　様
（実施機関）
　（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同法第８６条第１項の規定により、ご意見を伺うこととしました。
　つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつきご意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。

記

開示請求に係る保有個人情報の名称等		
開示請求の年月日	　　　　年　　月　　日	
開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容		
意見書の提出先	（課室名）

（連絡先）	
意見書の提出期限	年　　月　　日	
＜連絡先＞
（部署名）（担当者名）
（電話番号等）