第１２号様式

保有個人情報の開示決定等に関する意見書

年　　月　　日

（実施機関）　様

（ふりがな）
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名）

住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地）

　　　　　年　　月　　日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、下記のとおり意見を提出します。

記

開示請求に係る保有個人情報の名称等		
開示に関しての御意見	□	保有個人情報を開示されることについて支障がない。

□	保有個人情報を開示されることについて支障がある。

（１）	支障（不利益）がある部分

（２）　支障（不利益）の具体的理由

連絡先