第１８号様式
文書記号
年　　月　　日

保有個人情報訂正決定等期限特例延長通知書

（訂正請求者）　様
（実施機関）

　　　　　　年　　月　　日付けで訂正請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９５条の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等		
法第９５条の規定（訂正決定等の期限の特例）を適用する理由	　　　	
訂正決定等をする期限	　　　　　年　　月　　日	
＜連絡先＞
（部署名）（担当者名）
（電話番号等）