第１９号様式
文書記号
年　　月　　日

他の実施機関への訂正請求事案移送書

（他の実施機関）　様
（実施機関）

　　　　　　年　　月　　日付けで訂正請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９６条第１項の規定により、下記のとおり移送します。

記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等		
訂正請求者氏名等	氏名：
住所又は居所：
連絡先：

法定代理人又は任意代理人による開示請求の場合
本人の状況　□　未成年者（　　　　年　　月　　日生）　□　成年後見人
□任意代理人委任者
　　本人の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　本人の住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
添付資料等	・訂正請求書
・移送前に行った行為の概要記録
・
・	
備考	（複数の実施機関に移送する場合には、その旨）	
＜連絡先＞
（部署名）（担当者名）
（電話番号等）