第２０号様式
文書記号
年　　月　　日

訂正請求者への訂正請求事案移送通知書

（訂正請求者）　様
（実施機関）

　　　　　　年　　月　　日付けで請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９６条第１項の規定により、下記のとおり事案を移送したので通知します。
　なお、保有個人情報の訂正決定等は、下記の移送先の実施機関において行われます。

記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等		
移送をした日	　　　　年　　月　　日	
移送の理由	

移送先の実施機関	（実施機関）

　　（連絡先）
　　部局課室名：
　　担当者名：

　　所在地：

　　電話番号：	
＜連絡先＞
（部署名）（担当者名）
（電話番号等）