第２１号様式
文書記号
年　　月　　日

保有個人情報提供先への訂正決定通知書

（他の実施機関）　様
（実施機関）

　（他の実施機関）に提供している下記の保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９２条の規定により訂正を実施しましたので、同法第９７条の規定により、通知します。

記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等		
訂正請求者の氏名等保有個人情報の特定するための情報	（氏名、住所等）	
訂正請求の趣旨	
	
訂正決定をする内容及び理由	（訂正内容）

（訂正理由）

＜連絡先＞
（部署名）（担当者名）
（電話番号等）