第２３号様式
文書記号
年　　月　　日
保有個人情報利用停止決定通知書

（利用停止請求者）　様
（実施機関）

　　　　　　年　　月　　日付けで利用停止請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０１条第１項の規定により、下記のとおり、利用停止することに決定したので通知します。
記

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等		
利用停止請求の趣旨	
	
利用停止決定をする内容及び理由	（利用停止決定の内容）

（利用停止の理由）

１　この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、余市町長に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。
２　この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、余市町を被告として（訴訟において余市町を代表する者は余市町長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内を経過したとき又は当該決裁の日から１年を経過したときは、提起することができません。
＜連絡先＞
（部署名）（担当者名）
（電話番号等）