第３７号様式
文書記号
年　　月　　日

諮問をした旨の通知書

（審査請求人等）　様
（実施機関）

　　　　　　年　　月　　日付けの（実施機関）に対する審査請求について、下記のとおり個人情報保護審査会に諮問したので、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０５条第３項の規定により読み替えて準用する同条第２項の規定により通知します。

記

審査請求に係る保有個人情報の名称等		
審査請求に係る開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]		
審査請求	（１）	審査請求日

（２）	審査請求の趣旨
	
諮問日・諮問番号	　　　　　年　　月　　日・　　　諮問　　号	
＜連絡先＞
（部署名）（担当者名）
（電話番号等）

（注１）　「審査請求に係る開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]」の欄については、開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]の日付・記号番号、開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]をした者、開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]の種類（開示決定、不開示決定等）を記載する。
（注２）　「諮問日・諮問番号」の欄は、個人情報保護審査会が付す番号である。